Como me inscribo?

Deberan copiar, llenar y enviar a alejandrolabase@hotmail.com ó Pasarlo por Fax al nº 0353-4534159 del Sport Social Club.

Categoría: Km:
LA SIGUIENTE TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
FICHA PERSONAL
Fecha: ...... / ...... / ......
(Completar con letra IMPRENTA y clara)
Apellido y Nombres:
Institución a la que representa:
Fecha de Nacimiento:
Lugar/País:
Número y Tipo de documento:
Edad:
Domicilio Particular:
Barrio:
Ciudad:
Provincia:
Cod.Postal:
Teléfonos:
e-mail:
Profesión / Estudio:
En caso de emergencia avisar a:
Apellido y Nombres:
Vínculo:
Teléfonos:
Domicilio:

FICHA MEDICA
(Completar con letra IMPRENTA y clara)
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:

¿Padece o padeció alguna de estas enfermedades?
Asma: SI / NO
Diabetes: SI / NO
Hepatitis: SI / NO
H.I.V.: SI / NO
Hipertensión Arterial: SI / NO
Alergias: SI / NO
¿Qué tipo?:
Enfermedades relevantes: SI/NO ¿Cuáles?
Vacuna antitetánica: SI / NO
Sufrió alguna enfermedad durante los días previos: SI / NO
¿Cuál?:
Tratamientos actuales a especificar:


Tiene algún impedimento físico: SI / NO
¿Cuál?:
Cobertura Médica: SI / NO
¿Cuál?:
Nº de afiliado:
Tel.para Emergencias:
***Por favor describa al dorso todo dato que considere de interés médico.***

NOTIFICACIONES

Soy informado que transitaré por ambientes naturales sensibles, por lo que me comprometo a colaborar para el buen desarrollo de la actividad, contribuyendo a que la misma genere el menor impacto ambiental posible.
NORMAS:
Ø Conservar cualquier tipo de residuo para desecharlo en un lugar destinado para tal fin.
Ø No destruir, tocar o alterar ningún objeto de ámbito natural (rocas, troncos, etc.) ya sea por peligros naturales (ofidios, derrumbes, etc.) o alteración inadecuada del medio.
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Firma
Nº de documento
Aclaración





Fecha: ...... / ...... / ......


LA SIGUIENTE TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA



Declaro estar físicamente apto y no padecer ninguna enfermedad o dolencia que me impida hacer el esfuerzo físico que esta competencia
requiere, habiéndome hecho los controles médicos de rigor, que certifican mi aptitud física para realizar esta competencia.
Me hago totalmente responsable por cualquier accidente que yo pueda sufrir durante la prueba y de todos los gastos que pudieran
ocasionarse en consecuencia. Por lo tanto, deslindo de toda responsabilidad hacia mi persona, a organizadores, fiscalizadores y
patrocinantes del evento. Además autorizo a a usar imágenes en las que yo pudiera aparecer, y digo conocer y aceptar el
reglamento de esta Carrera de Aventura denominada “Cross Adventure S.S.C.”.
























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Firma
Nº de documento
Aclaración